类风湿关节炎(RA) 是一种累及外周关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病,长期以来RA并发心血管疾病尚未引起足够的重视。RA与心血管疾病有共同的发病基础,C反应蛋白是一般人群心脏疾病的危险标志物,在心血管循环系统受损时该物质明显升高,类风湿关节炎患者病情活动指标类似,与一般人群相比,RA患者心血管疾病和心肌梗死发病率均明显升高,而RA炎症被认为是导致RA心血管风险高出普通人的主要原因,因此在临床上应该引起足够的重视,本文对RA合并心血管疾病时的预防与治疗作一概述。
1、糖皮质激素的使用:小剂量的激素已广泛应用于控制RA急性疼痛和急性炎症。但激素可加重高血压、血脂异常、糖耐量异常、胰岛素抵抗和腹型肥胖等,这些都是心血管疾病发生、发展的危险因素。激素在治疗高活动性RA时,起到一个短暂的“桥梁”作用,在没有糖尿病和高血压的患者中尽可能低剂量地口服或肌注或关节内注射,在使用激素前和治疗期间应定期监测血压和血糖水平,将心血管疾病风险降到最低。
2、非甾体抗炎药的使用:有报导显示非甾体抗炎药能增加患心血管病风险,特别是心肌梗死的风险,但其也存在争议。一部分人认为大量使用非甾体抗炎药会增加患心血管病风险,但这一风险的增加与使用剂量或使用时间长短是否相关仍不明确,也有人认为该药物并没有增加炎性多关节炎患者的心血管病死率。总之,RA患者应用非甾体抗炎药时应评估其引发心血管病风险。
3、甲氨蝶呤的使用:甲氨蝶呤一直是类风湿关节炎的主要药物,它能促进胆固醇逆向运输,通过间接降低胆固醇减少引发心血管病风险。但甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶活性,导致高同型半胱氨酸血症,因此,建议RA患者在甲氨蝶呤治疗时应当补充叶酸。另外一些改善病情的慢作用药例如柳氮磺胺吡啶和来氟米特也有降低RA患心血管病风险的作用。羟氯喹还能改善RA患者的血脂、降低进展为糖尿病的风险以及抗血栓等作用。来氟米特和环孢素可诱发高血压,因此,对已有高血压的患者使用时应谨慎及严密监测。
4、生物制剂的使用:肿瘤坏死因子( TNF)抑制剂已广泛应用于一般治疗方法不能有效控制疾病的RA患者。TNF抑制剂能改善胰岛素抵抗、高密度脂蛋白胆固醇和内皮功能等,减少RA患心血管事件的风险。白介素-6抑制剂托珠单抗能改善内皮功能,却增加低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇之比值及总的高密度脂蛋白胆固醇,效益/风险比尚无法评估。
所以,RA病人应该通过改变生活方式来进行心血管疾病的一级预防,应鼓励戒烟、适应健康饮食习惯、避免过量饮酒、控制体重和维持正常的体力活动。在病情稳定时进行规律、科学的锻炼、减少压力,改善心理状态。他汀类药物能改善患者动脉僵硬度和血管内皮功能障碍,制剂减少炎症,缓解RA病情活动。阿司匹林一直是治疗RA的重要药物,阿司匹林一直也是预防原发性和继发性心脏疾病的有效药物,长期服用非甾体抗炎药和糖皮质激素的RA患者使用阿司匹林应注意消化道出血的风险。
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参考文献:
1.饶莉, 崔刘福. 抗风湿药物对类风湿关节炎患者心血管疾病的预防作用及机制[J]. 医药导报, 2014, 000(008):1012-1017.
2.赵凌杰, 常文静, 蔡辉. 类风湿关节炎并发心血管疾病研究进展[J]. 安徽医学, 2015, 000(002):242-244,245.
