社会评估对治疗的影响

　　目前的临床医生会遇到越来越多来自不同文化及社会经济背景、说着不同语言的患者。这些患者有着不同的文化适应水平(acculturation),对疾病与健康有着自己独特的理解,并形成了基于以上理解的保健行为和看病模式。过去一直有这样一种趋势,即根据被检出的特殊的统一的特点来观察这些有着不同文化背景的病人,而这些特殊的统一的特点应该是在社会人群中普遍存在的文化独特特征。这是一种不能接受的观察病人的方法;这种方法倾向于用一成不变的眼光来看待所有病人的不同的文化及社会经济背景。而现在医学模式已转变为以患者为中心的生物心理社会模式,在这种模式中,患者的文化及社会经济背景被视为患者经历的一个方面而受到日渐增强的重视。 

　　在患有慢性病后,患者的日常生活及社会关系会受到来自精神及身体的各种挑战,这就要求患者对其长期目标进行重新定位。另外,由于风湿病的发作具有不可预测性,这也使患者需要来自家庭、朋友及医生的帮助。虽然对社会及文化背景的评估主要由社会工作者进行,但是医生特别是风湿科医生最好也能掌握这种评估的方法与技巧。这样医生就可以了解患者处理自己疾病的模式及调整自己在社会中的地位的能力,还可以了解患者不同的文化背景决定了其对疾病及疾病的作用的不同理解。医生还要有评估患者将会如何处理自己所患疾病的方式。 

　　社会评估的目标是评估患者的生活史及疾病对目前功能的影响。患者是以上信息的最好来源,因此最好能安排一次医生与患者的单独会谈。如果做不到这一点,还可以在会谈时找些时间与家庭其他成员谈谈。对一个年龄太大的患者来说,其家庭成员替患者回答问题的情况十分常见。在这种情况下,应该鼓励患者自己来回答问题。在某些不同文化背景的人群中,患者生病被认为是家庭内部的事情,因此在进行评估时最好家庭成员也能参与。向家庭成员保证他们的参与很重要,并向他们说明家庭对患者学会应付及适应疾病很重要。对家庭成员适应家里人生病进行评估也很重要。 

　　评估首先从收集人口统计学方面的信息(例如年龄、婚姻及父母情况、教育、性别、工作经历、医疗保险及宗教信仰等)开始。询问患者既往及目前的酒精与药物使用情况也很重要,还要询问患者关心的住房、就医及交通是否方便等问题。患者的回答可用于评估家庭的凝聚力、支持系统、信仰系统及关节炎对患者生活的影响。可能最难评估的内容是判断患者与人们相互交流时患者所感受到的躯体和精神改变。快速发生的、未料及的疾病变化(如疾病复发、疼痛增加及治疗的副作用等)是一个特别的挑战。问一些简单而直接的评估患者发病后其密切接触的环境里重要人物变化的问题,如表1中所列。类似的问题还要问及患者稍远环境里的重要人物,如工作同事、同学、宗教教友及休闲活动所接触的人等。一般来说,要问的问题多是“……与……相比有什么不同?”或“自从……后……有什么变化?”之类的问题。由于身体功能受限引起的日常活动改变常可进一步影响患者的社会关系,并使患者变得抑郁。例如,无法继续工作的RA患者失去的不仅仅是与同事的接触,还包括同事中朋友的鼓励。

　　有关个人亲密关系的可对性(comparable)问题也应该问及。在配偶及孩子间家庭责任的角色转换方面的问题很重要,要重点询问患者在家庭中的主要日常生活责任。还要问及人际关系及性关系,虽然有些文化里患者不会对外人说起自己的性隐私。在问患者之前最好能建立一种彼此信任的关系,这一点非常重要,也非常有用。问题的直接答案最有用,特别是涉及个人隐私时。对患者性功能变化的了解也很重要,这会有助于正确判断及指导正确治疗。